Giám định bảo hiểm y tế (gdbhyt) là hoạt động giám định của cơ quan bhxh hoặc phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh để kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Từ đó, việc này được sử dụng để đánh giá chất lượng dịch vụ của các cơ sở khám, chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi và sự công bằng cho người dân theo luật bảo hiểm y tế 2014.

Tổ chức thực hiện giám định bảo hiểm y tế

Việc tổ chức thực hiện giám định bảo hiểm y tế diễn ra như thế nào để đạt được hiệu quả quản lý tốt nhất? Chương IV Quyết định số 1456/QĐ-BHXH đã nêu rõ việc thực hiện giám định bảo hiểm.

Phân công giám định viên

Giám định viên được phân công vào các bộ phận giám định phù hợp trong cơ quan bhxh. Các bộ phận này bao gồm:

1. Bộ phận giám định bhyt tại cơ quan bảo hiểm xã hội: Đồng thời, bộ phận này đôn đốc các cơ sở khám chữa bệnh gửi hồ sơ liên quan đến công tác khám và chữa bệnh đầy đủ, đúng thời hạn. Ngoài ra, nhiệm vụ của bộ phận này còn bao gồm chuẩn hóa và quản lý dữ liệu khám và chữa bệnh, tham gia công tác giám định trực tiếp tại cơ sở khám, chữa bệnh, và tiếp nhận kết quả giám định do bộ phận giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh gửi về để phân tích và đánh giá.

2. Bộ phận giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh: Bộ phận này phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh để lựa chọn mẫu, bảo quản hồ sơ và bệnh án trong danh sách mẫu. Họ cũng tổ chức thực hiện công tác giám định, tổng hợp các nội dung và chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu.

3. Bộ phận tư vấn và giải quyết các vướng mắc về chế độ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh: Nhiệm vụ của bộ phận này là kiểm tra và giám sát việc thực hiện các thủ tục khám, chữa bệnh. Họ cũng giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trực tiếp và định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực.

Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế

Quy trình giám định bảo hiểm y tế được tổ chức thực hiện tại cơ quan bhxh và cơ sở khám chữa bệnh theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH. Các bộ phận trong cơ quan bhxh và cổng giám định bảo hiểm y tế có các nhiệm vụ riêng để đảm bảo quy trình này.

1. Bộ phận giám định bhyt tại cơ quan bảo hiểm xã hội, cổng giám định bảo hiểm y tế:
2. Đôn đốc các cơ sở khám chữa bệnh gửi hồ sơ liên quan đến công tác khám và chữa bệnh đầy đủ, đúng thời hạn.
3. Chuẩn hóa và quản lý dữ liệu khám và chữa bệnh.
4. Tham gia công tác giám định trực tiếp tại cơ sở khám, chữa bệnh.
5. Tiếp nhận kết quả giám định do bộ phận gdbhyt tại cơ sở khám, chữa bệnh gửi về; phân tích, đánh giá kết quả.

2. Bộ phận giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh:
3. Phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ và bệnh án trong danh sách mẫu.
4. Tổ chức thực hiện công tác giám định; tổng hợp các nội dung và chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu.

3. Bộ phận tư vấn và giải quyết các vướng mắc về chế độ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh:
4. Kiểm tra, giám sát việc thực hiện các thủ tục khám, chữa bệnh; giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trực tiếp.
5. Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực.

Trách nhiệm của cơ quan bhxh

Trách nhiệm trong việc tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế thuộc về Giám đốc bảo hiểm xã hội tỉnh và giám định viên.

 

Giám đốc bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm:

• Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế tại địa phương theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH.
• Chịu trách nhiệm cho kết quả giám định bảo hiểm tại địa phương được giao quản lý.
• Đảm bảo đầy đủ điều kiện làm việc và phương tiện, chế độ cho các cán bộ giám định, cán bộ tham gia các đoàn kiểm tra.
• Báo cáo kịp thời các khó khăn và vướng mắc trong khâu tổ chức thực hiện quy trình giám định cho BHXH Việt Nam; kiến nghị và đề xuất các hướng giải quyết.

Các giám định viên có trách nhiệm:

• Xây dựng kế hoạch công tác gdbhyt và thực hiện nhiệm vụ theo phân công của trưởng phòng giám định.
• Thực hiện giám định toàn bộ hồ sơ, tài liệu liên quan đến quy trình khám, chữa bệnh có bảo hiểm y tế.
• Đề xuất giải pháp mới áp dụng trong phần mềm giám định bhyt.
• Phát hiện và kiến nghị những nội dung chưa phù hợp trong quy trình thực hiện.

Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bhxh

Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bhxh diễn ra thông qua các bước sau:

1. Khảo sát và thành lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn địa bàn.
2. Kiểm tra hồ sơ hợp đồng khám chữa bệnh của các cơ sở đã ký hợp đồng chữa bệnh bảo hiểm y tế.
3. Kiểm tra tính hợp pháp của hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, ghi đầy đủ nội dung vào phiếu đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trực tiếp.
4. Tổng hợp kết quả giám định bảo hiểm y tế và đề xuất mức thanh toán hợp lý.
5. Phê duyệt mức chi trả chi phí và tổ chức chi trả cho người có thẻ bảo hiểm.

Quy trình thẩm định và ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bhyt

Quy trình thẩm định và ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bhyt diễn ra theo các bước sau:

1. Cơ quan bhxh phối hợp với Sở y tế để khảo sát và thành lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn địa bàn.
2. Kiểm tra hồ sơ hợp đồng khám chữa bệnh của các cơ sở đã ký hợp đồng chữa bệnh bảo hiểm y tế.
3. Kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí điều trị tuyến 2 và đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế.
4. Thẩm định và ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
5. Lưu trữ hồ sơ thanh toán và bảo quản thông tin liên quan.

Tổng hợp, thống kê và thực hiện chế độ thông tin báo cáo

Trong quá trình giám định bảo hiểm y tế, cần tổng hợp, thống kê và thực hiện chế độ thông tin báo cáo như sau:

1. Tổng hợp và rà soát thông tin về phân hạng bệnh viện, tuyến chuyên môn kỹ thuật, loại hình ký kết hợp đồng.
2. Xác định số lượng thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám và chữa bệnh ban đầu, suất phí; quỹ khám chữa bệnh và tiền thanh toán chi phí điều trị tuyến 2.
3. Thống kê và tổng hợp số liệu phục vụ thanh quyết toán và báo cáo cho BHXH tỉnh và BHXH Việt Nam.

Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh bằng bhyt

Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế diễn ra qua các bước sau:

1. Kiểm tra tính hợp pháp của hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, bao gồm thẻ bảo hiểm y tế và các giấy tờ liên quan khác.
2. Hướng dẫn bệnh nhân bổ sung đầy đủ hồ sơ theo quy định và ghi đầy đủ nội dung vào phiếu đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trực tiếp.
3. Tổng hợp kết quả giám định bảo hiểm y tế, đề xuất mức thanh toán hợp lý.
4. Phê duyệt mức chi trả chi phí và tổ chức chi trả cho người có thẻ bảo hiểm.
5. Lưu trữ hồ sơ thanh toán và bảo quản thông tin liên quan.

Xem thêm: Bảo hiểm sức khỏe là gì? Các loại bảo hiểm sức khỏe phổ biến

Kết luận

Giám định bảo hiểm y tế là quá trình kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi và sự công bằng cho người dân. Qua việc thực hiện quy trình này, chất lượng dịch vụ y tế được cải thiện và tiền khám chữa bệnh được chi trả cho đúng người, đúng đối tượng, từ đó giảm gánh nặng về chi phí. Việc tổ chức thực hiện giám định bảo hiểm y tế cần sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận trong cơ quan bhxh và cơ sở khám chữa bệnh để đạt được hiệu quả tốt nhất trong quản lý bảo hiểm y tế.